Dr. Carlos Hirokatsu Watanabe Silva
A hiperplasia prostática benigna, também conhecida como HPB, é a proliferação de elementos celulares da próstata que pode levar a obstrução urinária. Muitos homens apresentam sintomas relacionados a obstrução urinária como jato fraco, aumento da frequência urinária, sensação de esvaziamento incompleto da bexiga, nictúria (despertar a noite para ir ao banheiro várias vezes).
“Na prática, o que vemos é que grande parte das consultas dos homens com urologistas a partir dos 40-50 anos é relacionada a sintomas relacionadas a hiperplasia prostática”
Homens com hiperplasia prostática benigna (HPB) devem ser avaliados com exame do toque da próstata e deve ser excluída a presença de câncer de próstata.
Além da avaliação da história para conhecer os sintomas do paciente, o urologista pedirá exames como o ultrassom da próstata para avaliar o tamanho da próstata e resíduo urinário. Exames de PSA e ressonância magnética podem ser solicitados quando é necessário excluir neoplasia de próstata. O exame de fluxo urinário pode trazer informações importantes para avaliar a força do jato urinário e servir para comparar a resposta com o tratamento.
Quais as formas de tratamento da hiperplasia prostática benigna?
Os pacientes com sintomas leves podem ser submetidos a tratamento medicamentoso. Nos últimos anos, vários estudos mostraram a eficácia de tratamentos com alfabloqueadores que atuam relaxando o estroma fibromuscular da próstata com bons resultados em curto prazo. As medicações que bloqueiam a formação da diidrotestosterona (DHT) a partir da testosterona, sendo os mais utilizados a Finasterida e a Dutasterida, atuam na redução do volume da próstata de até 40% do tamanho da próstata.
A despeito do tratamento medicamentoso, o tratamento cirúrgico é ainda o padrão para muitos casos, principalmente para próstatas muito volumosas, pacientes que não se adaptaram ao tratamento medicamentoso por conta de efeitos colaterais ou na falha de tratamento. Outras situações em que a cirurgia está indicada é na presença de episódios de infecções urinárias recorrentes, hematúria (sangramento urinário), episódios recorrentes de retenção urinária ou formação de pedra na bexiga (litíase vesical).
Quais os tratamentos cirúrgicos para HPB?
RTU de próstata: o tratamento padrão ouro ainda é a ressecção transuretral de próstata (RTU de próstata), popularmente conhecida como “raspagem de próstata”. Nessa cirurgia, todo o tratamento é realizado por via endoscópica, ou seja, sem cortes abdominais. O aparelho é introduzido através do canal da uretra e é realizada a “raspagem do tecido prostático” que obstrui o canal urinário. Pode ser utilizado para próstatas com mais de 80g, mas não é recomendável devido ao risco relacionado ao tempo prolongado de aparelho no canal urinário. O método é utilizado há mais de 40 anos por médicos de todo mundo. Ao longo dos anos, passou por várias atualizações incorporando avanços na tecnologia quanto a tipo de energia (monopolar vs bipolar) e imagem utilizada. Os efeitos colaterais são menos frequentes do que no passado, mas podem envolver estreitamento do canal urinário, disfunção ejaculatória, infecção urinária e sangramento. A taxa de retratamento é de cerca de 6% em 5 anos.
Cirurgia de enucleação prostática transabdominal (prostatectomia simples): essa cirurgia já foi o padrão ouro para o tratamento da hiperplasia prostática. É realizada especialmente para próstatas muito volumosas, com mais de 80-90g. Nesse procedimento, o urologista realiza a retirada do adenoma prostático através de uma incisão abdominal e acessa a próstata através da bexiga (abordagem transvesical) ou na transição da próstata com a bexiga. A quantidade de tecido retirado é grande e tem elevada taxa de sucesso (menos de 5% de taxa de retratamento em 10 anos). A desvantagem é o risco de sangramento e transfusão. Na técnica por via aberta, é necessário que o paciente fique internado por 5-10 dias para realizar a irrigação da bexiga e impedir a formação de coágulos na bexiga. Esse risco é minimizado ao ser realizada por via laparoscópica ou robótica. Atualmente, realizamos esse procedimento por via robótica com alta taxa de sucesso a longo prazo e alta nos primeiros ou segundo dia após a cirurgia.
Cirurgia com laser para vaporização de próstata (Greenlight Laser ou outras tecnologias com laser): o laser para tratamento da hiperplasia passou a ser empregado nos últimos 15 anos com diversas atualizações que permitiram o aumento da segurança de forma progressiva e melhora das taxas de sucesso. As tecnologias com laser utilizam a abordagem por via endoscópica de forma muito semelhante a RTU de próstata. Como vantagens deste método temos a segurança para utilização em pacientes em uso de anticoagulante uma vez que o laser permite grande segurança no controle de sangramento. Muitos pacientes recebem alta no mesmo dia do procedimento com retirada precoce da sonda urinária.
Enucleação da próstata com laser (HoLep ou ThuLep): é possível também fazer a enucleação de próstata muito volumosas por via endoscópica. Nesse tipo de cirurgia emprega-se o laser para “soltar” o adenoma prostático da cápsula prostática e desobstruir o canal urinário. Esse método é utilizado principalmente em próstatas muito volumosas, indicação parecida com a enucleação por via abdominal. A taxa de sucesso também é elevada com baixo risco de recorrência. Pode haver complicações relacionadas ao procedimento como incontinência urinária transitória, mas que são minimizadas com a experiência do urologista com o método.
E quando o paciente não pode ser submetido a procedimentos cirúrgicos de médio e grande porte? Quais as alternativas?
Há pacientes que não podem ser submetidos a procedimentos de maior porte cirúrgico por conta de comorbidades graves. Há também aqueles que não querem realizar procedimentos de maior porte e tem preocupação com as complicações pós-operatórias, que apesar de cada vez menos frequentes, ainda podem acontecer.
Métodos alternativos incluem lift uretral prostático, para próstatas pequenas, e a embolização das artérias prostáticas.
Como é a embolização prostática?
A maioria dos estudos realizados até o momento tem tempo de acompanhamento menor do que 5 anos. Dessa forma, a embolização de artérias prostáticas ainda é considerado por várias sociedades urológicas como método experimental. Nesse método as artérias que fornecem vascularização arterial da próstata são embolizadas (obstruídas) através de radiologia intervencionista.
Inicialmente, o método foi empregado para o tratamento de pacientes com sangramento urinário recorrente e intenso que não podiam ser tratados por outros métodos devido aos riscos. Foi constatado que esses pacientes poderiam se beneficiar do tratamento para alívio dos sintomas obstrutivos urinários mesmo na ausência de sangramento.
Complicações menores da embolização podem ocorrer em cerca de 30% dos pacientes e incluem: aumento da frequência urinária, sangramento no esperma (hemospermia), infecção urinária, obstrução urinária (18-32%), hematoma inguinal, sangramento retal/urinário. Essas complicações tendem a melhorar com o tempo. Medidas como uso de sonda por pequeno período de tempo e antibióticos por uma semana podem ser suficientes na maioria dos casos.
A maior complicação reportada na literatura foi a isquemia de bexiga. Existe o risco de desenvolvimento de dor perineal e uretral secundária a embolização, mas cuja incidência tem se tornado menor com a melhora das técnicas utilizadas.
As taxas de sucesso são variáveis estando muito relacionadas a características anatômicas do paciente e possibilidade de embolização adequadas das artérias prostáticas. Pacientes com artérias muito tortuosas ou com doença aterosclerótica muito extensa podem ter piores resultados.
Comparado com a cirurgia de RTU de próstata, os resultados da embolização podem ser inferiores no controle de sintomas e qualidade de vida. No entanto, para pacientes em uso de sonda e principalmente aqueles que não são podem passar por procedimentos cirúrgicos de maior porte, parece que a embolização é uma opção a ser considerada devido ao baixo risco de sangramento, possibilidade de realização com anestesia local e possibilidade de retratamento em caso de falha.
Observação importante: após os tratamentos cirúrgicos para hiperplasia, todos os pacientes devem continuar a fazer acompanhamento e avaliação de risco para câncer de próstata. Em todos os procedimentos ainda há remanescente de tecido prostático com possibilidade de surgimento de neoplasia de próstata. O rastreamento com toque retal e coleta de exame de PSA continua a seguir as recomendações médicas habituais, sendo particularizada para cada paciente de acordo com o risco.
*Dr. Carlos Watanabe é especialista em cirurgia urológica minimamente invasiva e cirurgia robótica. É médico urologista especializado também em transplante renal.
